2020年7月，国家卫生健康委发布了《国家卫生健康委办公厅关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，对外公布了根据2018年数据对全国2398家三级公立医院开展的26个绩效考核监测指标监测分析结果。自2017年1月起，我国在52个地级以上城市160多家公立医院开展薪酬制度改革试点工作，同年12月后，更将试点范围进一步扩大到全国所有地级以上城市2800余家公立医院。鉴于先实施薪酬试点后实施医院考核，且覆盖的公立医院有较大重叠度，故全国三级公立医院绩效考核结果，可从一个侧面反映出公立医院薪酬制度改革试点工作的成效与问题。发

从三级公立医院考核结果来看，公立医院薪酬制度改革试点工作稳步推进，取得了阶段性成效。

公立医院医务人员薪酬水平得到提高。《通报》指出，人员支出占业务支出比重从2017年34.41%上升至35.45%，同时收支结余平均值从2017年2565.09万元上升至2944.08万元。由此推测，“两个允许”政策得到了积极落实,公立医院医务人员薪酬水平得到一定程度提高。尽管医务人员薪酬水平的提高并非公立医院薪酬制度改革的直接目标，但这可以更好地促进公立医院薪酬制度改革。

薪酬激励作用得到发挥。《通报》指出了全国公立医院在人才和人事管理方面发生了3个方面积极的变化：人才结构优化、人才培养更有效果，科研积极性更高，科研成果更有价值。鉴于人才和人事管理往往和薪酬激励紧密关联，我们可以推测，公立医院薪酬制度试点改革已发挥出一定的作用。

薪酬经费来源结构得到优化。从《通报》中相关数据来看，薪酬经费来源结构得到两个方面的优化：其一，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例稳步提升，从2017年26.13%上升到27.58%，业务收入“腾笼换鸟”调结构初见成效；其二，财政直接补助收入持续加大，2018年全国三级公立医院医院财政直接补助收入占总支出的比重为7.73%，较2016年和2017年分别提高0.24%和0.29%。薪酬经费来源结构的优化, 夯实了薪酬发放的基础，有利于保障薪酬发挥正确的导向作用。
从三级公立医院考核结果可以看出，深化公立医院薪酬制度改革仍存在一些亟待解决的问题。

薪酬激励机制仍未到位，医务人员满意度不高。《通报》指出，医务人员满意度仍然不高，最不满意的是薪酬福利、工作内容和环境，反映出三级医院医务人员工作负荷重，工作环境和薪酬待遇有待改善。可以推测，公立医院薪酬激励机制仍未到位，公立医院薪酬总额管理机制还不够健全，公立医院内部分配激励机制也不够完善，影响了医务人员的获得感。

不同医院之间薪酬差异仍较大，虹吸现象依然存在。《通报》指出，2018年全国三级公立医院异地就医患者数量高于2016年和2017年。流出患者占本省份住院患者比例最多的省份为西藏自治区、安徽省、内蒙古自治区、河北省和甘肃省，患者流入最多的省份前五位分别为上海市、北京市、江苏省、广东省和浙江省，共占全国异地就医患者的53.6%，可见部分公立医院对患者的虹吸现象依然很严重。患者虹吸现象的背后，是发达地区公立医院对落后地区、大医院对小医院的人才虹吸现象，而不同医院之间存在着较大的薪酬水平差距，是产生人才虹吸现象的重要根源。

部分医院薪酬经费压力大，薪酬制度改革进程缓慢。《通报》指出，2018年仍有22.65%的三级公立医院出现收支结余为负数，约1/3的医院资产负债率大于50%，有10.46%的三级公立医院人员支出占业务支出比例低于30%。按照目前经费保障模式，公立医院薪酬经费主要依靠自身能力解决，财政经费一般情况下并不直接用于薪酬经费，致使部分公立医院薪酬经费压力依然很大。以增量改革往往容易推进薪酬制度改革，存量改革则难以推进。因此，部分医院薪酬经费压力大，使薪酬制度改革的进程滞缓。

基于上述问题，结合三级公立医院绩效考核，对深化公立医院薪酬制度改革提出以下几点建议：

进一步落实“两个允许”，尽快出台公立医院薪酬制度改革指导意见，将公立医院绩效考核结果应用于医院绩效工资总量动态调整和额外追加。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》虽已明确将绩效考核结果作为绩效工资总量核定的重要依据，但可操作性尚不足。建议建立年度一次性额外追加绩效工资总量与公立医院绩效考核结果挂钩的机制。同时，遵循“考核优秀的放宽，考核较差的收紧”，将公立绩效考核结果应用于绩效工资总量动态调整中，调整公立医院绩效工资总量基数。另外，应该抓紧总结近3年来公立医院薪酬制度改革试点的经验和教训，尽快出台公立医院薪酬制度改革指导意见，并明确规定上述绩效考核结果与绩效工资总量的挂钩方式。

将差异化薪酬增长率要求纳入三级医院考核指标，逐步缩小公立医院间收入差距，缓解人才虹吸问题。应遵循“低于平均的放宽，高于平均的收紧”的动态调整原则，限制已处于高薪酬水平公立医院的薪酬增长率，鼓励已处于低薪酬水平的公立医院提高薪酬增长率，逐步缩小不同公立医院工资收入差距，以缓解人才虹吸问题，进而缓解患者虹吸问题。建议将上述差异化薪酬增长要求纳入三级医院考核指标，规定不同薪酬水平公立医院的增长上限标准，以形成更为强大的约束力。

创新财政经费保障机制，向公益目标完成好、考核优秀的公立医院直接投入部分薪酬经费，破除逐利机制。必须切断“公立医院经济效益越好，医务人员工资收入越高”的逻辑，才可能真正破除公立医院的逐利机制，其关键在于创新财政经费保障机制，发挥财政经费的公益导向作用。应该建立“公立医院社会效益越好，考核结果越优秀，可获得财政直接投入的薪酬经费越高，医务人员工资收入越高” 的财政经费保障新逻辑，使公立医院为患者提供更具公益属性的医疗服务而牺牲的经济利益能够得到加倍补偿，进而强化公立医院公益属性，更好地满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

文：熊通成  中国人事科学研究院事业单位管理研究室主任、研究员，经济学博士，国务院医改领导小组第三届专家咨询委员会咨询委员