一、阶段性成效

十八届三中全会提出，要“建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度”。2017年，我国开始在52个地级城市160多家公立医院开展公立医院薪酬制度改革试点工作，从合理确定水平、优化薪酬结构、落实分配自主权等方面进行探索。2017年12月，试点范围进一步扩大到所有地级以上城市。试点地区结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，不断完善岗位绩效工资和内部分配办法。总的来看，试点工作稳步推进，取得了阶段性成效。

二、面临的难题

从各地公立医院薪酬制度改革试点情况来看，还存在许多亟待破解的难题：

第一，薪酬水平核定难。不同公立医院应该被核定多高的薪酬水平，试点中尚未找到非常科学合理的办法。以历史数据为依据来核定公立医院薪酬水平仍是各地普遍的做法。在许多地区，历史水平越高的医院被核定的薪酬水平也越高，带来了对其他医院人才虹吸的问题。

第二，薪酬总量管理难。公立医院薪酬改革试点中出现两个极端现象：有的地区对公立医院薪酬总量管理僵化，一经核定就难以调整；而也有的地区事实上放弃了薪酬总量管理，公立医院能发多少就允许发多少。管理机制不健全，致使薪酬总量管理未能发挥强化公益属性的导向作用。

第三，薪酬内部分配难。改革公立医院过去普遍实施基于科室收减支提成的内部分配办法，各地试点医院在努力探索更能体现行业特点的薪酬分配办法，但尚未形成普遍适用的内部分配基本模式。因种种原因，许多地区放弃了对公立医院主要负责人年薪制的尝试。

第四，薪酬经费保障难。取消药品加成后多数地区医疗服务价格尚未调整到位，收入结构调整未完全达到预期效果，加之财政投入未完全落实到位，养老保险改革形成的保费支出和发展建设性长期负债压力，导致许多公立医院薪酬经费增长乏力，难以让医务人员享受到改革红利。

第五，薪酬配套改革难。薪酬激励本属人力资源管理价值链的末端，需要其它环节改革相配套。但公立医院的编制、人事、领导人员管理以及财政保障等多个管理环节改革不尽到位，影响了改革的进程。

三、对策建议

公立医院薪酬制度改革不能就薪酬谈薪酬，必须放在深化医药卫生体制改革的大背景下加以系统考虑。

第一，落实第一个“允许”，建立符合医疗行业特点的薪酬水平核定机制。第一个允许，是“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平”。要立足于公立医院区别于一般事业单位的行业特点，综合考虑教育年限、工作时间、知识和技能水平、难度和复杂程度、医疗质量和能力水平、技术服务收入、成本控制、公益属性发挥、财政投入力度等多种因素，打破以历史数据定水平的惯例，单独制定公立医院薪酬水平核定办法。

第二，落实第二个“允许”，建立公立医院薪酬总量年度追加机制和动态调整机制。第二个允许，是“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。要尽快研究出台关于医疗服务收入、成本以及基金提取的财务核算办法。在此基础上，深入挖掘第二个“允许”蕴含的激励和导向价值，在核定薪酬总量之外，建立年度追加薪酬总量与公立医院公益属性发挥和绩效表现挂钩的机制。同时，遵循“五宽五紧”原则，即“依靠市场的放宽、依靠财政的收紧；依靠专业的放宽，依靠体制的收紧；低于平均的放宽，高于平均的收紧；强化公益的放宽，逐利导向的收紧；考核优秀的放宽，考核较差的收紧”，建立公立医院薪酬总量动态调整机制，对公立医院医务人员收入差距进行合理调控。

第三，基于公益导向和体现医护人员价值贡献的原则，指导公立医院建立符合自身特点的内部分配办法。在落实公立医院分配自主权的前提下，注重指导公立医院实现内部分配科学化。公立医院内部分配既要强调公益导向，避免简单地基于经济指标分配薪酬，又要注重对效率的激励，应尽可能体现医护人员实际价值贡献。鼓励公立医院探索建立符合自身特点的个性化岗位设置，以及基于岗位价值、能力素质、绩效贡献的复合性工资分配办法。探索公立医院领导人员年薪制，开展公立医院绩效考核以及领导人员年度和任期目标责任考核，考核结果与年薪挂钩。

第四，优化对公立医院的财政投入结构，逐步提高财政经费对公立医院人力资本投资的比例。认真研究各类财政投入的边际效用以及财政投入对强化公立医院公益属性的牵引机制。优化财政投入结构，更加注重对人力资本的投资，使人员经费支出占公立医院业务支出的比例达到合理水平。

第五，加快推进公立医院编制、人事制度、领导人员管理等改革，与薪酬制度改革形成合力。在各地前期试点的基础上，加快总结并推进公立医院编制制度改革，建立适应公立医院行业特点的岗位管理、公开招聘、竞争上岗、人员交流、培训、绩效考核以及编外人员管理等人事制度，并落实公立医院领导人员管理的改革措施。多项相关改革与薪酬制度改革并举，才能形成合力，共同推进和保障医药卫生体制改革的深化。

（熊通成  中国人事科学研究院事业单位研究室主任  国务院医改领导小组第三届专家咨询委员会委员）